Financiële structuren

Iedereen die in Nederland woont of werkt, heeft recht op zorg uit het basispakket. Dit is geregeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Zorg kan bestaan uit een behandeling, een dienst of een product. In de Zvw is een breed basispakket van zorg verzekerd. Zorgverzekeraars voeren de Zvw uit voor hun verzekerden. Zorgaanbieders hebben de verantwoordelijkheid om zorg te bieden die van goede kwaliteit is.

Het basispakket wordt betaald via de premies die iedereen vanaf 18 jaar elke maand rechtstreeks aan de eigen zorgverzekeraar betaalt én met geld uit het Zorgverzekeringsfonds (Zvf). Ongeveer 50% van alle zorg uit het basispakket wordt betaald via het Zorgverzekeringsfonds, dat gefinancierd wordt met de inkomensafhankelijke (werkgevers)bijdragen en belastingen. Deze worden samen opgebracht door werknemers, werkgevers, zelfstandig ondernemers en uitkeringsinstanties (inhoudingsplichtigen). De overheid betaalt daarnaast nog een rijksbijdrage voor jongeren tot 18 jaar. Zij hoeven nog geen premies, bijdragen en belastingen te betalen.

Een zorgverzekering vergoedt vooral medische zorgkosten. Bijvoorbeeld medische behandelingen en medisch noodzakelijke hulpmiddelen. Ook fysiotherapie en ergotherapie vallen onder de zorgverzekering. Verder is ook verpleging en verzorging thuis (wijkverpleging) ondergebracht in de zorgverzekering.

Wanneer je blijvend 24 uurs zorg of toezicht nodig hebt, kom je in aanmerking voor de Wet langdurige zorg (Wlz). Wanneer je als zorgvrager een indicatie nodig hebt voor langdurige zorg, vraag je deze aan bij het CIZ. Als zij een Wlz-indicatie afgeven, dan wordt dit doorgegeven aan het zorgkantoor. Samen met het zorgkantoor bespreekt de zorgvrager dan hoe diegene zorg wil ontvangen. Dit kan zorg zijn in natura (ZIN) of een persoonsgebonden budget (PGB).

Bij Zorg in natura (ZIN) zoekt het zorgkantoor, de gemeente of de zorgverzekeraar naar zorgaanbieders. De zorgaanbieder maakt samen met de zorgvrager afspraken over de inhoud van de zorgverlening op basis van de indicatie. De zorgaanbieder moet kunnen verantwoorden of de zorg rechtmatig en doelmatig is ingezet. De zorgaanbieder kan de zorg declareren bij het zorgkantoor, de zorgverzekeraar of de gemeente.

Als de zorgvrager zelf wil bepalen met welke zorgaanbieder de zorgverlening plaatsvindt, kan de zorgvrager een aanvraag indienen voor een persoonsgebonden budget (PGB). De zorgvrager krijgt dan een budget waarmee hij zelf zorg kan inkopen bij een zorgaanbieder naar keuze. De zorgvrager wordt dan opdrachtgever en de zorgaanbieder wordt opdrachtnemer. De afspraken worden vastgelegd in een overeenkomst. De betaling van de facturen wordt gedaan door de Sociale Verzekeringsbank (SVB).

Kleinschalige zorgaanbieders werken vaak samen in een netwerk om zo een breed zorgaanbod te kunnen bieden en meer maatwerk voor de zorgvrager te leveren. De hoofdaanbieder regelt dan voor de diverse onderliggende zorgvragen van de zorgvrager andere zorgaanbieders.

De financiële administratie en verantwoording van de zorg is vaak een tijdrovend en complex proces voor veel zorgondernemingen.

De gemeente geeft ondersteuning thuis via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Je komt in aanmerking voor een wmo-voorziening wanneer je: niet meer zelfredzaam bent of niet meer kunt meedoen in de samenleving omdat je een aandoening of een beperking hebt. Of omdat je langdurige zorg nodig hebt.

Het gaat bijvoorbeeld om:

• Begeleiding en dagbesteding
• Ondersteuning om de mantelzorger tijdelijk te ontlasten
• Een plaats in een beschermde woonomgeving voor mensen met een psychische stoornis
• Opvang in geval van huiselijk geweld en mensen die dakloos zijn

Iedere gemeente organiseert de toegang tot ondersteuning op zijn eigen manier.

In de Jeugdwet is bijna alle zorg en ondersteuning geregeld voor kinderen en jongeren onder de 18 jaar. De gemeente is verantwoordelijk voor de uitvoering hiervan.

Er zijn verschillende soorten jeugdhulp:

• Ondersteuning bij de opvoeding
• Begeleiding in het dagelijks leven (begeleiding individueel)
• Begeleiding in een groep (zoals dagbesteding)
• Logeeropvang (sommige gemeenten noemen dit respijtzorg)
• Persoonlijke verzorging, zoals hulp bij wassen en aankleden
• Behandeling voor kinderen met een verstandelijke beperking

Ook deze zorg is mogelijk als zorg in natura (ZIN). Een jeugdhulpaanbieder regelt de zorg dan volledig of als PGB.

De verpleeg-, verzorgingshuis en thuiszorg wordt voornamelijk gefinancierd vanuit de zorgverkeringswet, de wet maatschappelijk ondersteuning, de wet langdurige zorg en de jeugdwet.

De gehandicaptenzorg ontvangt financiering uit de wet maatschappelijke ondersteuning, de wet langdurige zorg, zorg in natura en het persoonsgebondenbudget.

De geestelijke gezondheidszorg wordt voornamelijk gefinancierd uit de zorgverzekeringswet, de wet maatschappelijke ondersteuning, de wet langdurige zorg en de jeugdwet.

Ziekenhuizen ontvangen financiering vanuit de zorgverzekeringswet. De financiering van ziekenhuizen is gebaseerd op het systeem van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Een DBC is een pakket van zorgactiviteiten die nodig zijn voor een bepaalde diagnose en behandeling.

Een ziekenhuis onderhandeld over DBC’s met zorgverzekeraars en declareert een DBC bij de zorgverzekeraar, de patiënt of een ander ziekenhuis. Dit is afhankelijk van de situatie. De prijs van een DBC wordt bepaald door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) of onderhandeld tussen het ziekenhuis en de zorgverzekeraar.